|
Η διασφάλιση της υγείας των πολιτών αποτελεί μείζον κοινωνικό ζήτημα και στόχο κάθε ευνομούμενου και σωστά λειτουργούντος κράτους. Η επίτευξη του στόχου αυτού είναι δύσκολο έργο, πολυπαραγοντικό, και απαιτεί συστράτευση πολλών δυνάμεων, οργάνωση, πολιτική βούληση και ωριμότητα. Διεθνώς, οι φορείς παροχής υγείας προέρχονται από τρεις χώρους: το πανεπιστήμιο, το κράτος και τον ιδιωτικό τομέα. Κάθε χώρα, ανάλογα με το πολιτικό της σύστημα και τις ιδιαιτερότητές της, για να οργανώσει τα παρεχόμενα συστήματα υγείας επιστρατεύει όλους ή κάποιους από τους παραπάνω φορείς.
Στην Ελλάδα, η παροχή υπηρεσιών υγείας επιτελείται και από τους τρεις φορείς, κυριότερος στόχος των οποίων θα έπρεπε να αποτελεί τόσο η προσφορά υπηρεσιών υγείας στους πολίτες όσο και η συνεχιζόμενη εκπαίδευση των ιατρών, αλλά και η παραγωγή νέας ιατρικής γνώσης.
Υπηρεσίες υγείας: παρούσα κατάσταση και προβλήματα
1. Υποδομή και οργάνωση
Στη σύγχρονη Ελλάδα, ο κύριος κρατικός φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας είναι το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ), του οποίου η λειτουργία βασίζεται στα περιφερειακά ιατρεία, τα κέντρα υγείας, τα νομαρχιακά και τα περιφερειακά νοσοκομεία. Η δυσλειτουργία των επιμέρους μονάδων αυτών καθαυτές καθώς επίσης και η ανεπαρκής έως ανύπαρκτη μεταξύ τους επικοινωνία αποτελούν τις κυριότερες αιτίες για τα «κακώς κείμενα» του εθνικού μας συστήματος υγείας.
Από τα κυριότερα προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα είναι η έλλειψη οργάνωσης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και η μη διασύνδεσή της με τις υπόλοιπες υπηρεσίες υγείας. Στις πόλεις, η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας παρέχεται από τα ιατρεία των ασφαλιστικών οργανισμών και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Δεν υφίστανται δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ενταγμένες στο ΕΣΥ, όπως θα μπορούσαν να είναι τα αστικά κέντρα υγείας και ο θεσμός των οικογενειακών/γενικών ιατρών. Στην περιφέρεια, αντίθετα, την πρωτοβάθμια περίθαλψη προσφέρουν, κατά κανόνα, άπειροι γενικοί ιατροί ή ειδικευμένοι ιατροί χωρίς κατάλληλη κατάρτιση σε ανάλογα θέματα. Τα γεγονότα αυτά σε συνδυασμό με την έλλειψη βασικής υλικοτεχνικής και εργαστηριακής υποστήριξης οδηγούν σε αναποτελεσματική, ανεξέλεγκτη και κατακερματισμένη λειτουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, μεταθέτοντας έτσι όλο το βάρος της προσφοράς υγείας στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Τα νοσοκομεία επιφορτίζονται με καθήκοντα τα οποία δεν τους ανήκουν, με αποτέλεσμα σημαντική λειτουργική επιβάρυνση ―ιδιαίτερα στις ημέρες των γενικών εφημεριών― από ασθενείς οι οποίοι θα έπρεπε να είχαν αντιμετωπισθεί από τους φορείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Το δεύτερο πρόβλημα είναι η τεράστια ανομοιογένεια μεταξύ των νοσοκομείων, έστω και αν πρόκειται για νοσοκομεία της ίδιας βαθμίδας (λόγου χάρη, νομαρχιακά), ως προς την ποιότητα, το μέγεθος και το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Έτσι, αν και είναι γνωστό ότι η Ελλάδα διαθέτει περίπου 5 νοσοκομειακές κλίνες ανά 10.000 κατοίκους, δηλαδή αναλογία παρόμοια με αυτή της Ολλανδίας, της Μεγάλης Βρετανίας και της Σουηδίας, οι κλίνες δεν είναι ομοιόμορφα κατανεμημένες ανά την επικράτεια αλλά ούτε και ομοιόμορφα καλυμμένες. Απεναντίας, παρατηρείται συσσώρευση ασθενών στα κεντρικά νοσοκομεία της Αθήνας για τρέχοντα και συνήθη ιατρικά προβλήματα. Ανεπάρκεια, ευθυνοφοβία, έλλειψη κινήτρων, άγνοια για τις τελευταίες επιστημονικές εξελίξεις, απουσία βασικών ιατρικών ειδικοτήτων και πλημμελής εργαστηριακή υποστήριξη της περιφέρειας είναι τα κυριότερα αίτια για τη ροή των ασθενών προς το κέντρο. Συνέπεια του γεγονότος αυτού είναι ότι τα τριτοβάθμια πανεπιστημιακά νοσοκομεία καλύπτουν γρήγορα τις κλίνες τους με περιστατικά που δεν χρειάζονται τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, ενώ το προσωπικό τους ασχολείται με την αντιμετώπιση ασθενών με κοινά προβλήματα, που είναι κατά βάση απλά στη διάγνωση και στη θεραπεία. Έτσι τα πανεπιστημιακά και περιφερειακά νοσοκομεία δεν διαδραματίζουν το ρόλο του νοσοκομείου αναφοράς για πολύπλοκα περιστατικά που απαιτούν υψηλού βαθμού φροντίδα και εξειδίκευση. Επιπλέον, δεν υπάρχει κανένα σύστημα αναφοράς περιστατικών και καμία κατοχύρωση των ιατρών για τη μεταφορά χρονιζόντων και ήπιας φροντίδας περιστατικών σε τοπικά και νομαρχιακά νοσοκομεία, ώστε να αποσυμφορηθούν τα νοσοκομεία τριτοβάθμιας περίθαλψης.
Και άλλα όμως ουσιαστικά προβλήματα χρειάζονται άμεση επίλυση έτσι ώστε η αντιμετώπιση των ασθενών σε εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή βάση να είναι περισσότερο ανθρώπινη, αξιοπρεπής και αποτελεσματική. Ενδεικτικά αναφέρουμε την έλλειψη ξενοδοχειακής υποδομής, γραμματειακής υποστήριξης, τήρησης αρχείου φακέλων ασθενών, επάνδρωσης νοσηλευτικού και βοηθητικού προσωπικού, μηχανοργάνωσης και εργαστηριακής υποδομής των περισσότερων κρατικών νοσοκομείων. Αποτελεί σχήμα οξύμωρο, σε μια εποχή που τα επιτεύγματα της σύγχρονης τεχνολογίας έχουν εισβάλει σε όλους τους τομείς της ζωής τείνοντας να την καταστήσουν περισσότερο αποδοτική, τα ελληνικά νοσοκομεία να αδυνατούν να ακολουθήσουν τις σύγχρονες εξελίξεις. Αυτό μεταφράζεται σε ταλαιπωρία ασθενών και ιατρών, παράταση του χρόνου νοσηλείας, καθυστέρηση της διάγνωσης και, κατ’ επέκταση, της θεραπείας των ασθενών.
Ο ιδιωτικός τομέας παροχής υγείας απαρτίζεται από τους ελεύθερους επαγγελματίες ιατρούς διάφορων ειδικοτήτων που εργάζονται στα ιατρεία τους, από έναν σημαντικό αριθμό μικρότερων ή μεγαλύτερων μονάδων που προσφέρουν υπηρεσίες διάγνωσης και από νοσοκομειακές μονάδες οι οποίες κατά πλειοψηφία λειτουργούν στην περιοχή των Αθηνών και της Θεσσαλονίκης. Σε όλη την Ελλάδα υπάρχουν μία ή δύο μόνο μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Οι ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες είναι άρτια ξενοδοχειακά εξοπλισμένες, με επαρκές νοσηλευτικό προσωπικό, πολλές φορές υψηλού επιπέδου και τεχνολογική υποδομή υψηλότερου επιπέδου αυτής των κρατικών νοσοκομείων. Οι παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας καθώς και το κόστος νοσηλείας που βαρύνει τους ασθενείς ή τον ασφαλιστικό τους φορέα ποικίλλουν. Κύρια ευθύνη για τις διακυμάνσεις αυτές φέρουν κυρίως οι ιατροί, είτε λόγω μη επιστημονικής επάρκειας είτε λόγω ιδιαίτερων οικονομικών κινήτρων.
2. Εποπτεία και έλεγχος
Μία σημαντική ελληνική ιδιαιτερότητα είναι η παντελής έλλειψη εποπτείας της προσφοράς υπηρεσιών υγείας προς τους πολίτες. Σε μεγάλες χώρες του εξωτερικού υπάρχουν φορείς που καταγράφουν πολλούς δείκτες, τόσο από ποσοτική όσο και από ποιοτική άποψη ―φέρ’ ειπείν, αριθμός νοσηλευομένων, μέσος χρόνος νοσηλείας, αριθμός και είδος χειρουργικών επεμβάσεων, κόστος παρεχόμενων υπηρεσιών, ικανοποίηση ασθενών, επιτυχία των ειδικευόμενων ιατρών στις εξετάσεις ειδικότητας κ.λπ. Αυτό συμβαίνει τόσο σε χώρες όπου οι προσφερόμενες υπηρεσίες παροχής υγείας είναι κρατικές (Μεγάλη Βρετανία) όσο και σε χώρες όπου είναι ιδιωτικές (ΗΠΑ).
Σήμερα, η αναβάθμιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι πλέον επιβεβλημένη, μιας και από τη βιοτεχνολογία προσφέρονται αποδοτικά μεν αλλά υψηλού κόστους νέα φάρμακα τα οποία, αν δεν χρησιμοποιηθούν σωστά τις επόμενες δεκαετίες, θα φέρουν σε οικονομικό αδιέξοδο τα ασφαλιστικά ταμεία και τον δημόσιο κορβανά. Πολλές φορές στην Ελλάδα εφαρμόζεται δυστυχώς η προσωπική άποψη του κάθε γιατρού για τις θεραπείες των διάφορων νοσημάτων. Οι επιστημονικές ιατρικές εταιρείες και το υπουργείο δεν ασκούν ελέγχους, δεν διαθέτουν κατευθυντήριες οδηγίες ούτε παρέχουν πρωτόκολλα με βάση τα οποία οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε αποτελεσματική θεραπεία. Είναι γνωστό ότι οι κανόνες της αποδεικτικής ιατρικής (evidence-based medicine) αναπτύσσονται ραγδαία και αντικαθιστούν την «προσωπική ματιά», την «άποψη» ή τη «συνήθεια» του κάθε ιατρού, με τη συλλογική εμπειρία όπως αυτή πηγάζει από καλά τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες. Παρόμοιες κατευθύνσεις πρέπει να εφαρμόζονται σήμερα και για τους διαγνωστικούς χειρισμούς. Αυτές οι αρχές έχουν ως αποτέλεσμα στον δυτικό κόσμο τη βραχύτερη νοσηλεία και τη μείωση του αριθμού των νοσοκομειακών κλινών. Απεναντίας, στις πρώην σοσιαλιστικές χώρες η μη εισαγωγή τεχνολογίας και διαγνωστικών αλγορίθμων έχει ανακόψει τη μείωση των κλινών και των ημερών νοσηλείας.
3. Δαπάνες νοσοκομειακής νοσηλείας και απόδοση
Το κόστος της νοσηλευτικής φροντίδας εξαρτάται από το χρόνο νοσηλείας, την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας, το κόστος των φαρμάκων, το κόστος των εξετάσεων, τις αμοιβές του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού και το κόστος χρήσης του νοσοκομείου από άποψη ξενοδοχειακής και διοικητικής υποδομής. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια ήταν συγκρίσιμος με αυτόν της Πορτογαλίας, της Σουηδίας και της Μεγάλης Βρετανίας και κατά 1/3 χαμηλότερος αυτού της Ολλανδίας. Όπως φαίνεται και στο διπλανό πλαίσιο, οι δαπάνες υγείας με βάση το ακαθάριστο εθνικό προϊόν (ΑΕΠ) στην Ελλάδα είναι 8,7%, ενώ στην Ολλανδία, Πορτογαλία, Σουηδία και Μεγάλη Βρετανία είναι 8,1%, 7,7%, 7,9% και 6,9%, αντίστοιχα. Οι δαπάνες υγείας ως ισοδύναμο αγοραστικής αξίας σε δολάρια είναι στην Ελλάδα 1.400, στην Ολλανδία 2.200, και στις Πορτογαλία, Σουηδία και Μεγάλη Βρετανία 1.200, 1.700 και 1.600, αντίστοιχα. Όταν όμως εξετάσουμε τις δαπάνες νοσοκομειακής νοσηλείας ως ποσοστό επί των συνολικών δαπανών υγείας, τότε, στην Ελλάδα αποτελούν το 25%, στις Ολλανδία, Πορτογαλία, Σουηδία και Μεγάλη Βρετανία φθάνουν στο 52%, 36%, 53% και 42%, αντίστοιχα, ενώ οι δαπάνες νοσηλείας σε απόλυτες τιμές είναι 261 για την Ελλάδα και 1.191 για την Ολλανδία, 380 για την Πορτογαλία, (δεν υπάρχουν στοιχεία για τη Σουηδία) και 529 για τη Μεγάλη Βρετανία. Τα παραπάνω δεδομένα υποδηλώνουν ότι (α) στην Ελλάδα οι δαπάνες υγείας σε απόλυτες τιμές κατά κεφαλή παραμένουν ακόμα χαμηλές, (β) παρά το γεγονός ότι το ποσοστό των δαπανών με βάση το ακαθάριστο εθνικό προϊόν είναι ισοδύναμο με άλλες χώρες, ένα μεγάλο μέρος των δαπανών αυτών δεν κατευθύνεται στη νοσοκομειακή περίθαλψη. Με δεδομένο ότι η δημόσια οργανωμένη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα είναι υποτυπώδης, συμπεραίνει κανείς ότι οι δαπάνες υγείας εκτός των νοσοκομειακών κατευθύνονται σε άλλου τύπου υπηρεσίες, λόγου χάρη σε ακριβά φάρμακα και διοικητικές υπηρεσίες. Τα αγροτικά ιατρεία και τα ιατρεία του ΙΚΑ, ενώ αυξάνουν το κόστος υπηρεσιών υγείας, δεν παρέχουν ικανοποιητική πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, μιας και δεν ανακόπτουν τη ροή των ασθενών προς τη δευτεροβάθμια περίθαλψη.
Η ιατρική εκπαίδευση σήμερα
Η ιατρική εκπαίδευση επιτελείται σε τρία στάδια: προπτυχιακή εκπαίδευση, εκπαίδευση ειδικευόμενων ιατρών και η διά βίου εκπαίδευση των ειδικευμένων ιατρών. Και στα τρία επίπεδα τα προβλήματα είναι πολλαπλά. Τα προβλήματα της προπτυχιακής ιατρικής εκπαίδευσης διαφέρουν αρκετά από εκείνα της μεταπτυχιακής εκπαίδευσης των ειδικευόμενων και των ειδικευμένων ιατρών, αφού στις δύο τελευταίες περιπτώσεις η εκπαίδευση συνδέεται άμεσα με την άσκηση της ιατρικής. Στο παρόν θα μας απασχολήσει κυρίως η μεταπτυχιακή εκπαίδευση τόσο των ειδικευόμενων όσο και των ειδικευμένων ιατρών. Το μεγαλύτερο μέρος της εκπαίδευσης παρέχεται από το πανεπιστήμιο και τους κρατικούς φορείς υγείας, ενώ από τους ιδιωτικούς φορείς υγείας η παρεχόμενη εκπαίδευση των ιατρών που εργάζονται σε αυτούς είναι περιορισμένη. Για λόγους μεθοδολογίας, τα προβλήματα θα αναλυθούν κατά τομείς: υλικοτεχνική υποδομή, εκπαιδευτικά προγράμματα και αξιολόγηση των εκπαιδευομένων.
1. Υλικοτεχνική υποδομή
Επειδή αναφερόμαστε σε ιατρική εκπαίδευση, η υποδομή περιλαμβάνει όλες τις ιατρικές ειδικότητες, όλα τα διαγνωστικά εργαστήρια και τις απεικονιστικές μεθόδους, ώστε οι ιατροί να εκπαιδεύονται μέσα από δυναμική αλληλεπίδραση με τους ειδικούς για θέματα που αφορούν κλινικά προβλήματα των ασθενών τους. Δεν νοείται, για παράδειγμα, τριτοβάθμιο νοσοκομείο χωρίς μαγνητικό τομογράφο, χωρίς εικοσιτετράωρη λειτουργία του αξονικού τομογράφου, χωρίς παθολογικές και χειρουργικές κλινικές όλων των ειδικοτήτων.
Όσον αφορά στην αναγκαία υποδομή για τη μετάδοση της γνώσης, είναι γνωστό ότι πολλοί φορείς υγείας δεν διαθέτουν τις κατάλληλες αίθουσες διδασκαλίας ή, εάν αυτές υπάρχουν, μπορεί να μη διαθέτουν σύγχρονο εξοπλισμό (οπτικοακουστικά συστήματα). Στη σύγχρονη ιατρική, όπου ο όγκος των γνώσεων είναι τεράστιος και ο ρυθμός με τον οποίο προστίθενται νέες γνώσεις ταχύτατος, ο ρόλος των ιατρικών βιβλιοθηκών στην εκπαίδευση των ιατρών αποδεικνύεται βασικός. Μια σύγχρονη ιατρική βιβλιοθήκη πρέπει να διαθέτει προσωπικό με γνώσεις στην αναζήτηση της ιατρικής βιβλιογραφίας και με τη δυνατότητα ―αλλά και την υποχρέωση― να διδάσκει στους ιατρούς το αντικείμενο αυτό. Πρέπει να διαθέτει ικανό αριθμό υπολογιστών και δυνατότητα πρόσβασης σε βάσεις δεδομένων (Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE), σε ηλεκτρονικά ιατρικά συγγράμματα (για παράδειγμα, UptoDate), και σε ιατρικά περιοδικά. Τέλος, θα πρέπει να διαθέτει έναν βασικό αριθμό ιατρικών συγγραμμάτων τα οποία θα ανανεώνονται τακτικά. Δυστυχώς, οι ιατρικές βιβλιοθήκες που πληρούν αυτά τα χαρακτηριστικά είναι ελάχιστες.
Για τους ίδιους λόγους που μια ιατρική βιβλιοθήκη παίζει σημαντικό ρόλο στην ιατρική εκπαίδευση, πρέπει και οι ιατροί ενός φορέα υγείας, είτε αυτός είναι ένα κέντρο υγείας είτε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο, να έχουν υψηλής ταχύτητας διαρκή πρόσβαση στο Διαδίκτυο από τα γραφεία τους. Δυστυχώς, και εδώ είναι ελάχιστοι οι φορείς που παρέχουν τέτοιου είδους δυνατότητα στους ιατρούς τους. Όταν υπάρχει πρόσβαση στο Διαδίκτυο, αυτή γίνεται μέσω τηλεφωνικής γραμμής (dial-up), γεγονός που την καθιστά σε σημαντικό βαθμό δύσχρηστη.
2. Εκπαιδευτικά προγράμματα
Ενιαίο εκπαιδευτικό πρόγραμμα ανά ειδικότητα, καθορισμένο από έναν κεντρικό υπεύθυνο φορέα ο οποίος να επιβλέπει και την εφαρμογή του (επί παραδείγματι, το Υπουργείο Υγείας), δεν υπάρχει. Αντίθετα, παρατηρούνται τεράστιες διαφορές στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα μεταξύ των νοσοκομείων για κάθε ειδικότητα, ενώ σε μερικές περιπτώσεις το εκπαιδευτικό πρόγραμμα είναι εικονικό. Υπάρχουν μάλιστα διαφορές στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα ακόμα και μεταξύ των κλινικών της ίδιας ειδικότητας στο ίδιο νοσοκομείο, και αυτό συμβαίνει επειδή το εκπαιδευτικό πρόγραμμα συντάσσεται σε επίπεδο κλινικής. Δεν διεξάγεται κανένας έλεγχος σχετικά με το περιεχόμενο και την εφαρμογή του. Δεν καταγράφεται ούτε ελέγχεται η παρουσία και η συμμετοχή των ειδικευόμενων ιατρών στις εκπαιδευτικές δραστηριότητες.
Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα περιλαμβάνει συγκεκριμένες δραστηριότητες, ωστόσο ένα μεγάλο ―αν όχι το μεγαλύτερο― μέρος της εκπαίδευσης των ειδικευόμενων ιατρών πραγματοποιείται κατά την άσκηση της ιατρικής σε συνεργασία με τους επιβλέποντές τους. Επομένως, η πληρότητα της εκπαίδευσης των ιατρών εξαρτάται από τον αριθμό αλλά και το είδος των προβλημάτων των ασθενών για τη φροντίδα των οποίων είναι υπεύθυνος ο επιβλέπων/διδάσκων καθώς και από τις ικανότητες και τις γνώσεις του, οι οποίες κατά κανόνα δεν ελέγχονται από κανέναν επίσημο φορέα. Επειδή στην Ελλάδα ο κάθε ειδικευόμενος ιατρός θα εκπαιδευθεί σε ένα ή δύο συνήθως νοσοκομεία, κατά κανόνα δεν θα αντιμετωπίσει στη διάρκεια της εκπαίδευσής του όλο το φάσμα των ασθενών που θα έπρεπε. Αυτό συμβαίνει είτε επειδή στα τριτοβάθμια νοσοκομεία υπάρχουν ξεχωριστές κλινικές για τις παθολογικές, αλλά και για τις χειρουργικές, ειδικότητες είτε επειδή ορισμένες κλινικές έχουν ειδικό προσανατολισμό ή ενδιαφέρονται για ορισμένα νοσήματα, με αποτέλεσμα να νοσηλεύουν δυσανάλογα μεγάλο αριθμό ασθενών με τα νοσήματα αυτά. Το πρόβλημα ωστόσο της αντιπροσώπευσης όλου του νοσολογικού φάσματος για κάθε ειδικότητα σε μία κλινική δεν λύνεται εύκολα. Στις προηγμένες χώρες, χρησιμοποιούνται για την εκπαίδευση των ειδικευομένων διάφορα νοσοκομεία. Η νοσηλεία μεγάλου αριθμού ασθενών με συγκεκριμένα νοσήματα σε ειδικά κέντρα δεν θεωρείται αρνητική, διότι έχει αποδειχθεί ότι η φροντίδα τους από μια εξειδικευμένη ιατρική ομάδα είναι συνήθως υψηλής ποιότητας.
Τέλος, απουσιάζει η εκπαίδευση των ιατρών σε φορείς παροχής πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας, η οποία κρίνεται απολύτως αναγκαία, μιας και ένα μεγάλο ποσοστό των ιατρών μετά την ολοκλήρωση της εκπαίδευσής τους θα ασκήσουν την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Είναι επομένως απαραίτητη η οργάνωση και η εποπτεία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από κρατικούς φορείς, είτε με την ίδρυση αστικού τύπου κέντρων υγείας είτε με την αναδιοργάνωση και διασύνδεση των υπαρχουσών υπηρεσιών υγείας. Έτσι, ο κάθε ειδικευόμενος κατά τη διάρκεια της ειδίκευσής του σε πανεπιστημιακά, κρατικά και ιδιωτικά νοσοκομεία, εκπαιδευόμενος από πολλούς διδάσκοντες, θα έχει τη δυνατότητα να διαγνώσει και να θεραπεύσει διάφορες παθολογικές οντότητες, σε ενιαίο όμως εκπαιδευτικό σύστημα και φιλοσοφία.
Η δυσλειτουργία των ελληνικών νοσοκομείων αποτελεί έναν επιπλέον ανασταλτικό παράγοντα στην εκπαίδευση των ιατρών, οι οποίοι καταναλίσκουν πολύτιμο χρόνο από την καθημερινή τους πρακτική στην προσπάθεια διεκπεραίωσης γραμματειακής φύσης θεμάτων, όπως ο καθορισμός των ραντεβού για τη διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων εντός και εκτός νοσοκομείου, η συλλογή των διάσπαρτων ανά το νοσοκομείο εργαστηριακών εξετάσεων, ακόμα και η δυσχέρεια επικοινωνίας με τους ιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα σχετικό με την εκπαίδευση των ειδικευόμενων ιατρών είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχει θεσμική κατοχύρωση ώστε να έχουν διαφορετικά καθήκοντα, ανάλογα με το χρόνο εκπαίδευσής τους. Τυπικά, ο ειδικευόμενος ιατρός που έχει αρχίσει την εκπαίδευσή του πριν από 6 μήνες, έχει τα ίδια καθήκοντα με τον ειδικευόμενο ιατρό που σε 1 μήνα ολοκληρώνει την εκπαίδευσή του. Όταν και όπου υπάρχει τέτοιου είδους διαχωρισμός, γίνεται με ευθύνη του διευθυντή της κλινικής και χωρίς θεσμική κατοχύρωση. Σε προηγμένες χώρες, τα καθήκοντα αλλά και οι εκπαιδευτικές ανάγκες είναι σαφώς οριοθετημένες σε στάδια, ανάλογα με το χρόνο εκπαίδευσης· έτσι, στη Μεγάλη Βρετανία υπάρχουν δύο στάδια: η βασική και η ανώτερη εκπαίδευση, με πλήρη διαχωρισμό, ακόμα και σε μισθολογικό επίπεδο.
Σε συστήματα υγείας με οργανωμένη εκπαίδευση ειδικευμένων ιατρών (CME, Συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση), κάθε σχετική εκπαιδευτική δραστηριότητα αξιολογείται από έναν υπεύθυνο φορέα και η παρακολούθησή της αποδίδει συγκεκριμένο αριθμό μορίων. Η συμμετοχή σε αξιολογημένες εκπαιδευτικές δραστηριότητες λαμβάνεται υπόψη στην αξιολόγηση του ειδικευμένου ιατρού, όπως θα δούμε αναλυτικότερα στη συνέχεια.
Η εκπαίδευση των ειδικευμένων ιατρών στην Ελλάδα χαρακτηρίζεται από την απουσία οποιασδήποτε κεντρικής οργάνωσης. Υπάρχουν ορισμένες ιατρικές εταιρείες οι οποίες διοργανώνουν εκπαιδευτικές δραστηριότητες τύπου CME, αυτές όμως αποτελούν την εξαίρεση και όχι τον κανόνα. Επιπλέον, απουσιάζει ο φορέας εκείνος που θα αξιολογήσει την ποιότητα των υπαρχουσών εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων (ημερίδες, συμπόσια κ.λπ.). Η παρακολούθηση εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων γίνεται με βάση την ατομική πρωτοβουλία του ιατρού και μόνο. Τούτο συμβαίνει διότι απουσιάζει η οποιασδήποτε μορφής αξιολόγηση της εκπαίδευσης των ειδικευμένων ιατρών. Η μόνη περίπτωση στην οποία αξιολογείται η εκπαιδευτική δραστηριότητα ενός ιατρού είναι η κρίση του για μια νέα θέση εργασίας, πράγμα που συμβαίνει ελάχιστες φορές στην καριέρα του.
3. Αξιολόγηση των ιατρών ως εκπαιδευομένων
Οι εξετάσεις καθοδηγούν τη μάθηση. Πολλοί ―και ειδικότερα οι φοιτητές της ιατρικής και οι νέοι γιατροί― διαφωνούν με αυτή την άποψη και θεωρούν ότι το εκπαιδευτικό πρόγραμμα των ιατρικών σχολών και η επιτυχία στις προπτυχιακές εξετάσεις είναι το κλειδί που ανοίγει το δρόμο στην άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος. Για να ευοδωθεί όμως η μάθηση, ιδιαίτερα στο πεδίο της ιατρικής επιστήμης που εξελίσσεται ταχύτατα, οι εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται και μετά το πτυχίο, να είναι εκπαιδευτικές και ουσιαστικές, και οι εξεταζόμενοι να ανατροφοδοτούν τις γνώσεις τους και να γνωρίζουν σε ποια πεδία πρέπει να τις αυξήσουν. Στην πραγματικότητα, οι εξετάσεις είναι ο πιο κατάλληλος μηχανισμός για να αξιοποιήσουμε το εκπαιδευτικό πρόγραμμα.
Όπως και στη συζήτηση σχετικά με τα εκπαιδευτικά προγράμματα, έτσι και εδώ θα αναλύσουμε αρχικά τα προβλήματα στην αξιολόγηση των ειδικευόμενων και στη συνέχεια των ειδικευμένων ιατρών.
Όσον αφορά τους ειδικευόμενους, το πρόβλημα της μη αξιολόγησής τους ξεκινάει από τη στιγμή που αρχίζει η εκπαίδευσή τους. Δεν υπάρχει καμιά αξιολόγηση πριν από την έναρξη της εκπαίδευσης του ειδικευόμενου ιατρού. Δεν υπάρχει διαδικασία επιλογής των ιατρών οι οποίοι πρόκειται να ξεκινήσουν την εκπαίδευσή τους, πράγμα που σε προηγμένες υγειονομικά χώρες όπως οι ΗΠΑ και η Μεγάλη Βρετανία θεωρείται αυτονόητο.
Οι ειδικευόμενοι ιατροί αξιολογούνται μόνο μία φορά μετά την ολοκλήρωση της εκπαίδευσής τους. Η φύση των εξετάσεων αυτών ποικίλλει μεταξύ των ειδικοτήτων αλλά και μεταξύ διαφορετικών επιτροπών για την ίδια ειδικότητα. Εννοείται ότι οι εξετάσεις πρέπει να πληρούν ορισμένους όρους. Δεν είναι δυνατόν να στηρίζονται στην «ιδιαιτερότητα», στην αυθαιρεσία, στα επιμέρους γνωστικά αντικείμενα των εξεταστών. Γίνεται συχνά λόγος στη διεθνή βιβλιογραφία για την αξιοπιστία και την εγκυρότητα των εξεταστικών μεθόδων: αξιοπιστία είναι το μέτρο της επαναληψιμότητας μιας δοκιμασίας, δηλαδή πόσες φορές η δοκιμασία δίνει το ίδιο αποτέλεσμα, ενώ εγκυρότητα είναι το μέτρο της επιτυχίας που έχει μια δοκιμασία στο να ελέγξει ακριβώς την επάρκεια του ιατρού για την οποία σχεδιάστηκε. Φαίνεται ότι οι ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής και το σύντομο δοκίμιο έχουν τη μεγαλύτερη αξιοπιστία αλλά δεν είναι ποτέ επαρκείς τρόποι εξέτασης. Η εφάπαξ αξιολόγηση στην ουσία αγνοεί την απόδοση του ιατρού στο σύνολο των ετών της εκπαίδευσής του και επιπλέον αδυνατεί να αξιολογήσει σφαιρικά την κλινική επάρκειά του και έτσι αξιολογεί μόνο τις γνώσεις του. Η διεθνής εμπειρία μάς διδάσκει ότι οι ειδικευόμενοι ιατροί αξιολογούνται τακτικά στη διάρκεια της εκπαίδευσής τους, και η τελική αξιολόγηση περιλαμβάνει μεθόδους επιλεγμένες έτσι ώστε να εκτιμηθεί όσο γίνεται καλύτερα η επάρκεια του ιατρού και όχι μόνο οι γνώσεις του.
Το πρόβλημα αυτό απαντήθηκε πληρέστερα από τον ψυχολόγο George Miller, ο οποίος το 1990 ταξινόμησε με επιστημονικό τρόπο τα επίπεδα εκτίμησης της κλινικής επάρκειας των ιατρών, ως εξής: Κατ’ αρχάς ο ιατρός εκτιμάται για το αν μπορεί να ανακαλέσει ήδη κατακτηθείσα γνώση («τι γνωρίζει»), και αυτό γίνεται με ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής, με θέματα προς ανάπτυξη και με προφορική συνομιλία. Σε δεύτερο επίπεδο εκτιμάται ο προσανατολισμός της γνώσης σε κλινικά δεδομένα τα οποία αποτελούν περισσότερο κλινικά σενάρια («γνωρίζει πώς γίνεται»). Ακολούθως πρέπει να δείξει ότι έχει τον τρόπο να εξετάζει τον ασθενή προσανατολιζόμενος από την κλινική πληροφορία και την ταξινόμηση προβλημάτων («δείχνει πώς γίνεται»), και τέλος ο ιατρός πρέπει να αποφασίσει με βάση τους κανόνες της επιστήμης τελεσίδικα και σωστά τι θα κάνει για τον ασθενή («πράττει»).
Στις προηγμένες υγειονομικά χώρες, η αξιολόγηση των ειδικευμένων θεωρείται απαραίτητο στοιχείο για την προσωπική εξέλιξη του ιατρού αλλά και για τη βελτίωση της ποιότητας των υγειονομικών υπηρεσιών. Η εκπαίδευση κάθε ιατρού αξιολογείται σε τακτά χρονικά διαστήματα με βάση τον αριθμό των μορίων που έχει συγκεντρώσει. Στη Μεγάλη Βρετανία, μάλιστα, η αξιολόγηση γίνεται σε δύο επίπεδα: (α) εκτίμηση (appraisal) ανά έτος, στην οποία ο ιατρός δεν κρίνεται αλλά στην ουσία ανασκοπεί τις δραστηριότητές του, ανακαλύπτει τις ανάγκες του και χαράσσει τα μελλοντικά του σχέδια, και (β) επαναξιολόγηση (revalidation) ανά πενταετία, στην οποία πλέον ο ιατρός αξιολογείται σχετικά με την ποιότητα αλλά και το μέγεθος των υπηρεσιών που παρέχει με σκοπό την ανανέωση της άδειας ασκήσεως επαγγέλματος.
Αν και στη χώρα μας η κατάσταση στην αξιολόγηση των ειδικευόμενων ιατρών απέχει από την επιθυμητή, τουλάχιστον υπάρχει ένα πλαίσιο διαδικασιών το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βάση για τη βελτίωση του συστήματος αξιολόγησης. Ωστόσο, όσον αφορά την αξιολόγηση των ειδικευμένων ιατρών απουσιάζει πλήρως οποιοδήποτε λειτουργικό/ οργανωτικό πλαίσιο. Όπως αναφέραμε, η μόνη περίπτωση αξιολόγησης ενός ειδικευμένου είναι η κρίση του για μια νέα θέση εργασίας. Ακόμα και στην περίπτωση αυτή, όμως, οι κανόνες της αξιολόγησης είναι ασαφείς και αφήνουν χώρο για ουσιαστικά διαφορετικές ερμηνείες. Ως αποτέλεσμα, πολλοί ειδικευμένοι ιατροί έχουν ελλιπή ενημέρωση σχετικά με τις εξελίξεις στην ειδικότητά τους. Λαμβάνοντας υπ’ όψιν και το γεγονός ότι υπάρχει μια φυσιολογική απώλεια γνώσεων με την πάροδο του χρόνου, εύκολα ένας ιατρός μπορεί να καταλήξει να προσφέρει παρωχημένες ή και ανεπαρκείς υπηρεσίες. Εξυπακούεται ότι ο ιατρός αυτός δεν είναι δυνατόν να εκπαιδεύσει νεότερους ιατρούς.
Προτάσεις για το μέλλον
Από τα αναφερθέντα προβλήματα, προκύπτει ότι επιβάλλεται να δημιουργηθεί ένας φορέας για την αξιολόγηση και παρακολούθηση υπηρεσιών υγείας ο οποίος θα μελετά, θα συντονίζει και θα προτείνει λύσεις σε προβλήματα που θα αναδύονται συνεχώς σε ένα τόσο δυναμικό και εξελισσόμενο σύστημα. Διευθύνσεις του Υπουργείου Υγείας, του Υπουργείου Παιδείας, αντιπρόσωποι των ιατρικών σχολών της χώρας, του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου και των ιατρικών εταιρειών θα μπορούσαν να απαρτίζουν μια μόνιμη επιτροπή η οποία θα συντονίζει, θα κατευθύνει και θα ελέγχει.
1. Δημιουργία ενιαίου εκπαιδευτικού φορέα
Όσον αφορά την εκπαίδευση, απαιτείται η δημιουργία εκπαιδευτικών μονάδων, όπου κύριοι συμμετέχοντες θα είναι το πανεπιστήμιο, οι φορείς του ΕΣΥ και οι ιδιωτικοί φορείς. Την εκπαιδευτική ευθύνη της δημιουργίας αυτών των μονάδων θα έχουν οι πανεπιστημιακοί τομείς των αντίστοιχων ειδικοτήτων κλινικών και εργαστηρίων. Οι τομείς θα επιλέγουν κλινικές και εργαστήρια του πανεπιστημίου, του ΕΣΥ και των ιδιωτικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων μετά από κρίση των προσόντων των εργαζομένων σε αυτά και των υποδομών που διαθέτουν. Εργαζόμενοι σε φορείς του ΕΣΥ ή του ιδιωτικού τομέα θα είναι δυνατόν να λάβουν τον τίτλο του κλινικού καθηγητή κάποιας βαθμίδας (αναλόγως των προσόντων) και να ενταχθούν στο εθελοντικό διδακτικό προσωπικό των πανεπιστημίων. Θα μπορούν έτσι να παρέχουν τις υπηρεσίες τους και στη μεταπτυχιακή ιατρική εκπαίδευση. Ο συνδετικός κρίκος μεταξύ αυτών των μονάδων αλλά και ο σημαντικότερος λόγος ύπαρξής τους είναι οι ειδικευόμενοι αλλά και οι ειδικευμένοι ιατροί. Οι ειδικευόμενοι ιατροί θα επιλέγονται κατόπιν εξετάσεων πριν αρχίσουν την ειδικότητά τους, και δεν θα εκπαιδεύονται πλέον σε ένα νοσοκομείο αλλά σε μια εκπαιδευτική μονάδα, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει, λόγου χάρη, ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο, δύο νοσοκομεία του ΕΣΥ, ένα ιδιωτικό νοσοκομείο καθώς και μονάδες παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ο χρόνος εκπαίδευσης και η σειρά εκπαίδευσης σε κάθε υπομονάδα θα είναι προκαθορισμένα. Οι εκπαιδευτικές μονάδες θα ακολουθούν ενιαίο εκπαιδευτικό πρόγραμμα σε όλη την επικράτεια. Επιπλέον, το εκπαιδευτικό πρόγραμμα θα πρέπει να προβλέπει διαφορετικούς μαθησιακούς στόχους ανάλογα με το χρόνο εκπαίδευσης του ειδικευομένου. Εφόσον πρόκειται για κλινική εκπαίδευση, τα ιδρύματα που θα συμμετέχουν στον ενιαίο φορέα θα πρέπει να διαθέτουν ένα πρόγραμμα διασύνδεσης των ιατρικών ειδικοτήτων, επαρκή εργαστήρια και απεικονιστικές μεθόδους, ώστε οι ειδικευόμενοι να ερμηνεύουν σωστά τις δια-γνωστικές δοκιμασίες και να τις χειρίζονται με επάρκεια και λογική. Οι δραστηριότητες και η απόδοση των εκπαιδευτικών αυτών μονάδων θα πρέπει να υπόκεινται με τη σειρά τους σε τακτικό έλεγχο από ανεξάρτητο φορέα που θα ελέγχει τις υπηρεσίες παροχής υγείας, το ανθρώπινο δυναμικό, το εκπαιδευτικό πρόγραμμα και την ερευνητική τους δραστηριότητα.
2. Μηχανισμοί αξιολόγησης
Οι υπηρεσίες παροχής υγείας των εκπαιδευτικών μονάδων θα αξιολογούνται με βάση την έκβαση των ασθενών, την πληρότητα της φροντίδας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες και τον όγκο των υπηρεσιών. Πηγές για τη λήψη αυτών των πληροφοριών είναι (α) τα φυλασσόμενα ιστορικά των ασθενών, (β) τα δεδομένα των διοικητικών υπηρεσιών (αριθμός εισαγωγών, αριθμός εξετασθέντων στα εξωτερικά ιατρεία κ.λπ.), (γ) τα ατομικά πρακτικά καταγραφής ιατρικών πράξεων (χειρουργικές επεμβάσεις, καθετηριασμοί, οσφυονωτιαίες παρακεντήσεις κ.λπ.), και (δ) η άμεση παρατήρηση (αξιολόγηση από προϊσταμένους, συναδέλφους και ασθενείς). Για τη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας των φορέων θα ενθαρρύνεται ο αυτοέλεγχος με ανασκόπηση του τρόπου αντιμετώπισης ορισμένων ιατρικών προβλημάτων (audit). Επί παραδείγματι, ένας φορέας ανασκοπώντας τα δεδομένα των δικών του ασθενών θα μπορεί να συγκρίνει το χρόνο νοσηλείας των ασθενών του με αυτόν που αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία.
Ο έλεγχος του ανθρώπινου δυναμικού θα γίνεται με αξιολόγηση των ειδικευομένων κάθε χρόνο με κατάλληλες εξετάσεις, ενώ η αξιολόγηση των ειδικευμένων θα γίνεται ανά πενταετία και θα συνίσταται στην παρουσίαση ατομικού φακέλου που θα περιέχει τα ποσοτικά και τα ποιοτικά δεδομένα σχετικά με την απόδοση της προηγούμενης πενταετίας και πίνακες αξιολόγησης από ομοιόβαθμους συναδέλφους. Οι πίνακες αυτοί θα αξιολογούν πολλαπλούς τομείς που άπτονται δύο βασικών κατευθύνσεων: (α) κλινική ικανότητα και γνωστική επάρκεια και (β) επαγγελματική συμπεριφορά.
3. Αναμενόμενα οφέλη-πλεονεκτήματα
Τα πλεονεκτήματα του ενιαίου εκπαιδευτικού φορέα θα είναι πολλά: (α) οι ειδικευόμενοι ιατροί θα έρχονται σε επαφή με πολλούς διδάσκοντες και με πολλά συστήματα και θα εκπαιδεύονται σε πολλούς τομείς της ειδικότητάς τους για την παροχή τόσο νοσοκομειακής όσο και εξωνοσοκομειακής φροντίδας. (β) Οι θέσεις εργασίας θα αυξηθούν. (γ) Ο ιδιωτικός τομέας θα συμμετέχει στην εκπαίδευση των ιατρών και θα συνεισφέρει στον κρατικό προϋπολογισμό αμείβοντας έναν αριθμό ειδικευομένων της εκπαιδευτικής μονάδος. (δ) Η σχέση διδασκόντων προς διδασκομένους θα ενισχυθεί, και η αλληλεπίδραση μεταξύ τους θα γίνει προσωπική και, όσον αφορά την εκπαίδευση, πιο ουσιαστική. Τέλος, (ε) αναμένεται η ομοιόμορφη αύξηση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας, ενώ η επιστράτευση περισσότερων εκπαιδευτών, συστημάτων και κονδυλίων θα δημιουργήσει προϋποθέσεις για τη βελτίωση της κλινικής έρευνας.
|
