Ιατρική

Πριν από 9 χρόνια, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ενέκρινε τον ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tPA) ως το πρώτο, και μοναδικό έως σήμερα, φάρμακο για τη θεραπεία των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, τα οποία προκαλούνται από θρόμβους αίματος στον εγκέφαλο που στερούν το οξυγόνο στους νευρώνες. Παρόλα αυτά, μόνο το 3% των πασχόντων από εγκεφαλικό λαμβάνουν τούτο το θρομβολυτικό, σε μεγάλο βαθμό επειδή εισάγονται στα επείγοντα περιστατικά κατά μέσο όρο περί τις 3 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Κατόπιν αυτού, η αποτελεσματικότητα του tPA να μειώνει το ενδεχόμενο του θανάτου και της αναπηρίας μειώνεται, ενώ αυξάνεται το σχετικά δυσμενές ενδεχόμενο αιμορραγίας. Πρόσφατα, οι επιστήμονες ανακάλυψαν τρόπους για να παρατείνουν χρονικά τη δράση τού tPA, τουλάχιστον σε ορισμένους ασθενείς, ενώ έχουν βρει εναλλακτικούς τρόπους που ίσως, σε συνδυασμό με το tPA, να είναι αποτελεσματικοί και ασφαλείς πέραν των 3 ωρών.

Ο αποφασιστικός παράγοντας για ένα χρονικά εκτεταμένο μεσοδιάστημα στη δράση τού tPA (ο ωφέλιμος χρόνος) ήταν η συνειδητοποίηση από τους ερευνητές ότι δεν πέθαιναν, όπως υπέθεταν άλλοτε, όλοι οι νευρώνες που στερούνταν το οξυγόνο έπειτα από 3 ώρες. Η αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος μπορεί να αναζωογονήσει αρκετούς νευρώνες προκειμένου να βελτιωθεί η ανάρρωση. Το τέχνασμα επιτρέπει να διακρίνει κανείς ποιοι ασθενείς εξακολουθούν να είναι σε θέση να ωφεληθούν από τη θεραπεία.

Από την αρχή οι γιατροί κατέφυγαν στη χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) σάρωσης προκειμένου να επιλέγουν τους ασθενείς, διαχωρίζοντας τους πολλούς με ισχαιμικό εγκεφαλικό από τους ελάχιστους με αιμορραγικό εγκεφαλικό, αφού η πρώτη μόνο κατηγορία ασθενών είναι υποψήφιοι για τη θεραπεία με tPA. (Περίπου 80% όλων των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι ισχαιμικά.) Οι εικόνες, όμως, από τις σαρώσεις δεν μπορούσαν να δείξουν τι μέρος του ισχαιμικού ιστού ήταν ήδη νεκρό και πόσο εξ αυτού ακόμη διασώσιμο. «Θεραπεύαμε τους ασθενείς στα τυφλά» παρατηρεί ο Steven Warach του Κέντρου για τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια στα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ. «Δεν γνωρίζαμε τι συνέβαινε μέσα στον εγκέφαλο.»

Οι σύγχρονες εγκεφαλικές σαρώσεις μαγνητικού συντονισμού (ΜRI) είναι σε θέση να επιτρέπουν το διαχωρισμό των νεκρών κυττάρων από τα θνήσκοντα, ενώ και οι νεότερες σαρώσεις CT δείχνουν ομοίως ικανές προς τούτο. « Ήταν μεγάλη πρόοδος» λέει ο Warach, ο οποίος περιέγραψε τη διαγνωστική αποτελεσματικότητα των σαρώσεων MRI στο American Journal of Radiology πρόσφατα. «Ωθούμε πλέον τον ωφέλιμο χρόνο για τη χορήγηση tPA στις 8 ώρες.» Η επιλογή των ασθενών για αγωγή με βάση έναν «χρονογράφο ιστού» παρά με βάση ένα τυπικό χρονόμετρο παρέχει σε πολύ περισσότερους ασθενείς μεγαλύτερες πιθανότητες πλήρους ανάνηψης. Εξίσου σημαντικό είναι το ότι οι σαρώσεις MRI και CT αποδεικνύονται επίσης ικανές να επιτρέπουν την ταυτοποίηση όσων διατρέχουν κίνδυνο αιμορραγίας ακόμη κι αν τους χορηγηθούν θρομβολυτικά, ανησυχία που εμποδίζει τους παθολόγους να χορηγούν τον tPA ακόμη και εντός 3 ωρών.

Με απλά, μη φαρμακευτικά μέτρα είναι δυνατόν να διατηρούνται ζωντανοί οι νευρώνες που κινδυνεύουν μέχρι τη στιγμή της σωτήριας χορήγησης του tPA, λέει ο Aneesh B. Singhal, του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης, όπου διεξήχθη μια μικρή πιλοτική έρευνα κατά την οποία εχορηγείτο μέσω μάσκας προσώπου οξυγόνο υψηλής ροής. «Κερδίζουμε χρόνο» εξηγεί ο Singhal, ο οποίος ανήκε στην ομάδα των συγγραφέων μιας δημοσίευσης στο Stroke (Απρίλιος 2005) σχετικά με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης. «Είμαστε σε θέση να καθυστερούμε την εξέλιξη του ισχαιμικού εγκεφαλικού κατά αρκετές ώρες. Επειδή η οξυγονοθεραπεία είναι εύκολα και άμεσα διαθέσιμη στα ασθενοφόρα και τα τμήματα επειγόντων περιστατικών, θα μπορούσε να συνιστά μια λογική συνδυαστική θεραπεία» με εκείνη της χορήγησης tPA.

Εν τω μεταξύ, δυνητικά ασφαλέστερα φάρμακα έχουν ήδη εισέλθει στο τελευταίο στάδιο των κλινικών δοκιμών. Η δεσμοτεπλάση (γνωστή και ως DSPA), η οποία προέρχεται από το σίελο κάποιου βάμπιρου, τεμαχίζει τη φιμπρίνη που συγκρατεί στη θέση του τον αιματικό θρόμβο όπως ακριβώς συμβαίνει και με τον tPA, μόνο που η δράση της δεσμοτεπλάσης είναι πιο ισχυρή και εκλεκτική. «Ακόμη και στις 9 ώρες, οι ασθενείς αποκόμιζαν σημαντικά μακροπρόθεσμα κλινικά οφέλη, από την άποψη καλύτερης ανάνηψης έπειτα από 90 ημέρες» λέει ο Warach σχετικά με τα πρόσφατα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών φάσης ΙΙ. Το φάρμακο ήδη δοκιμάζεται κλινικά στη φάση ΙII.

Κάποιο άλλο φάρμακο που επίσης βρίσκεται στο στάδιο των κλινικών δοκιμών φάσης ΙΙΙ προστατεύει τους νευρώνες μέσω διαφορετικής μεθόδου: Το cerovive (NXY-059) δρα εκκαθαρίζοντας τις ελεύθερες ρίζες που καταλύουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και επιδεινώνουν τις συνέπειες του εγκεφαλικού. Από τα προκαταρκτικά αποτελέσματα μιας παγκόσμιας δοκιμής, γνωστής ως SAINT I, φαίνεται ότι η εν λόγω δραστική χημική ένωση μειώνει την αναπηρία έπειτα από ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Παρά τα καλά νέα σε επίπεδο θεραπευτικών μέσων, πολλοί ασθενείς δεν προσφέρονται γι’ αυτές τις θεραπευτικές αγωγές, διότι μπορεί να προσέρχονται στο νοσοκομείο ήδη πολύ αργά ή διότι παρουσιάζονται αντενδείξεις. Η άριστη λύση θα ήταν κάποια θεραπεία που να ενθαρρύνει τα κύτταρα του εγκεφάλου να επιταχύνουν τους δικούς τους επιδιορθωτικούς μηχανισμούς· η λύση, όμως, αυτή ακόμη απέχει πολύ.

Επιστημονικά Νέα - Οκτώβριος, 2005